Solicitud para participar en un estudio

Gracias por el interés en participar de un estudio clínico. Para proseguir debes completar la ficha de postulación.
Con ella podremos contactarte y avisarte si calificas en alguno de los estudios que estamos desarrollando.

Toda la información que nos proporciones será resguardada y usada únicamente por CeCim para poder contactarte en caso de que uno de nuestros estudios clínicos pudiese interesarle.

Información personal

Rut no valido.

Información de contacto

El teléfono de contener 9 caracteres, numericos

Otras informaciones

Antecedentes médicos

Cuentanos sobre tu historial médico y sintomas que tengas actualmente o hayas tenido.
Toda esta información es importante para encontrar el estudio que mejorará su calida de vida.

Enfermedades

Sientase libre de escribir o seleccionar sobre sus síntomas o enfermedades.

 

 

Medicamentos

Indiquenos si toma algun medicamento.

 

 


 

 



 

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